Der Abstand zum Boden von 18m ist eigentlich fast egal. Der A340 auf dem Rollweg hat eine Höhe von 55ft, wir reden also von 4ft vertikalem Abstand.
Der Vorfall hatte das Potential Teneriffa zu übertreffen.

Das Kommando zum Go Around von ATC kam übrigens erst, als die Air Canada schon längst wieder stieg. Schlussendlich kam also noch eine richtige Entscheidung der Crew.
Trotzdem: Wer Rollweg und Landebahn nicht auseinander halten kann, sollte nicht mehr kommerziell fliegen

Hätten sich die Piloten von AC759 vorher auch niemals vorstellen können.

Wenn man alle Crews ausschließen würde, denen so etwas passieren könnte, wären nur noch sehr wenige Flugzeuge in der Luft.

@rotas: Können Sie Ihren 2. Satz mit Fakten unterlegen? Oder evtl. mit eigenen Erfahrungen aufwarten?

@Blutto,

die Crew konnte konnte Rollweg und Piste auseinander halten. Beim zweiten Versuch ging es doch...
Bei dem besagten Landungsversuch ist doch einiges fast bilderbuch mässig schief gelaufen im Flugzeug, am Boden und in der Technik.
Leider wird man wohl alles nicht richtig aufarbeiten können, da nicht mehr alle Daten verfügbar sind.
Hoffentlich werden trotzdem die Lehren gezogen

Dieser Beitrag wurde am 03.08.2017 16:58 Uhr bearbeitet.

Was mich überrascht: wie konnte nach so einem Vorfall der cvr auf "weiteren Flügen" überschrieben werden?? Wurde da das Flugzeug eben zu dem Zweck nicht gegroundet? :-O

@rotas: Können Sie Ihren 2. Satz mit Fakten unterlegen? Oder evtl. mit eigenen Erfahrungen aufwarten?

Vielleicht ist das jetzt etwas spitzfindig. Aber im Umkehrschluss müsste man für die Mehrheit der Piloten zu 100% ausschließen, dass sowas passieren könnte. Auch wenn es enorm unwahrscheinlich ist und so gut wie nie eintritt, es lässt sich nicht komplett ausschließen.

Basierend auf unserem beschränkten Einblick als Außenstehende, finde ich Aussagen wie "solche sollte man nicht fliegen lassen", daher oftmals unpassend.

@rotas: Vielleicht ist das jetzt etwas spitzfindig. [...]

Basierend auf unserem beschränkten Einblick als Außenstehende, finde ich Aussagen wie "solche sollte man nicht fliegen lassen", daher oftmals unpassend.

Ich finde das gar nicht spitzfindig, eher im Gegenteil, dem stimme ich voll zu.

Denn ich bin der festen Überzeugung, dass hier nicht alleine eine Crew oder gar ein einzelner Mensch (Pilot) falsch gehandelt hat, sondern - wie immer bei Unfällen oder Fast-Unfällen - eine komplexe Fehlerkette vorgelegen hat, haben muss.

Dröselt man das Ereignis etwas auf mit den Fakten, die bekannt sind, dann ergibt sich folgende Sachlage:

- R28L war geschlossen. Die Anflugbefeuerung und Landebahnbeleuchtung für diese Bahn war aus
- Das war in den NOTAMs vermerkt und auf der ATIS zu hören
- Auf R28L war an der Schwelle ein blinkendes Lichter-Kreuz an
- AC759 war für den FMS bridge visual approach auf die 28R freigegeben

Das sind jetzt nur mal ein paar wenige Fakten.

Was sich daraus aber ergibt, ist ein Bild, das allzu bekannt ist.

Die Piloten wussten, dass sie auf 28R zu landen haben. Was in ihren Köpfen abging weiß man nicht, aber ich kann mir gut vorstellen, dass sie nicht mehr in Erinnerung hatten, dass 28L keine Lichter hatte. Ein blinkendes Kreuz auf der Schwelle der 28L geht bei dem Lichterwirrwarr eines großen Flughafens mit vielen parallelen Lichterstrecken schnell unter. Sie sind also nach eigenen Aussagen etwas nach rechts neben die offensichtlich geschlossene, aber in ihrer Wahrnehmung illuminierte 28 L geflogen auf die nächste Bahn daneben, 28 R, in diesem Fall aber in Wirklichkeit Twy C. Sie flogen einen Visual approach (wahrscheinlich wie zig Male zuvor in SFO. Bei beider Erfahrung anzunehmen, dass beide diesen Flug öfter fliegen, denn es werden beide die nötige Seniorität haben, um diesen Flug entsprechend oft zu bekommen, bzw. ihn ansonsten vermeiden könnten, wenn sie ihn nicht wollten). Wieviel Automation bzw. Instrumentenanzeigen dabei benutzt wurde weiß ich nicht, wenig wahrscheinlich. Es ist gut möglich, dass sie den entsprechenden Anflug ins FMS eingegeben haben ohne manuell das ILS getuned zu haben. Es ist öffentlich momentan dazu nichts zu erfahren.

Warum ich aber sage, dass es ein altbekanntes Bild ist, ist folgendes:

- NOTAMs: Wer weiß, wieviel unnützes, unwichtiges Zeug darin zu lesen ist und mit welcher unglaublich schlechten Formatierung und vor allem welcher unglaublich schlechten Wortwahl, der weiß, wie schnell die wirklich wichtigenen Dinge übersehen werden. Das beste Beispiel dazu - leider - bietet der Abschuss der MH über der Ukraine. Wenn die NOTAMs in menschlicher Sprache und versändlich geschrieben gewesen wären, so wären sowohl die Airline als auch die Piloten (wie die anderen Airlines und Piloten auch, die noch vorher über dieses Gebiet hinweg flogen) niemals dort unterwegs gewesen. Aber man hat das übliche Kauderwelsch mit den üblichen Telegrammstil-mäßigen Verklausulierungen verwendet und kein Mensch konnte es interpretieren. Hätte dort in etwa gestanden "innerhalb der letzten Tage wurden zwei Flugzeuge durch SAMs abgeschossen, eines in Höhe X, eines in Höhe Y (welche höher war und schon langsam an den oberen Luftraum reichte. Höhen und Details kann man nachlesen, weiß ich nicht mehr auswendig)", dann wären überall die Alarmglocken aufgegangen.

NOTAMs sind derart schlimm formuliet und überladen mit unnützem Zeug, dass die wenigsten Piloten sie erstens alle richtig interpretieren können und zweitens gar nicht alle lesen können, dazu besteht gar keine Zeit. Und was davon im Hirn abgespeichert und relevant abgerufen wird, ist eine nochmals ganz andere Geschichte. Denn: In diesem Wust von Informationen dann das tatsächlich Wichtige für die entsprechende (dynamische) Situation im Flug herauszufinden, grenzt an übernatürliche Fähigkeiten. "Anflugbefeuerung und Landebahnlichter aus". Ja mei, wen kümmert's, ist doch super Wetter vorhergesagt, wer braucht's, wir fliegen dort wie immer Visual. Wenn man aber betont, dass es dunkel ist und damit Verwechslungsgefahr der 28R z.B. mit dem parallelen TWY gibt, dann liest man das anders und speichert das auch anders ab.

Visual oder Sichtanflug in SFO. Bei Nacht.
In SFO dürfen ausländische Carrier seit dem Asiana crash keinen visual mehr fliegen. Amerikanische und kanadische carrier dürfen das. Warum? Local knowledge. Was bringt local knowledge? Wenn man es immer richtig macht viel. Wenn man aber die menschliche Natur mit hinein rechnet, dann ist es kontra-produktiv. Wenn man den Platz gut kennt, nimmt man ihn nicht mehr so ernst, man kennt ihn ja. Man verliert den Respekt, man wird nachlässig. Complacency. Wer immer nur dasselbe macht, der macht immer mehr Fehler. Ein bekanntes Phänomen. Fliegen wir wieder mal die 28R an, sieht aus wie die letzten Tage oder Wochen vorher. NOTAMs sind nicht abgespeichert in der Wahrnehmung der Umwelt, einer jetzt ja anderen aber nur subtil anderen Umwelt.

Warum lässt man andere, die nicht so gut mit SFO vertraut sind, keinen visual mehr fliegen? Warum aber diejenigen, die ihn vielleicht schon zu oft geflogen sind? Sicherheitsgewinn? Sehe ich keinen, außer bei den non-locals. Dekoration seitens der Behörden? Aber ja!

Visual in der Nacht. Warum? Die Wahrscheinlichkeit, dass dabei etwas schief geht, ist phänomenal höher. Warum aber fliegen dann die meisten trotzdem visuals? Lärm (in SFO definitiv, weil offset und somit über Wasser). Und zusätzlich Separation seitens ATC, denn dann kann man die Staffelung geringer fahren, weil der PIC verantwortlich ist für wake separation. Kann ein Mix sein, kann auch nur eines sein.

Und zu guter Letzt dann noch die Eigenschaft, dass moderne Flieger die Frequenzen für das ILS selber einstellen, sofern man das ILS im FMC auswählt. Fliegt man einen visual, RNAV, etc., die im FMS gespeichert sind, müsste man die Frequenz selber manuell einstellen (zumindest bei den meisten. Wenn man trotzdem selber wählen muss, macht man das bei einem visual aber nur, wenn man es will und für nötig hält). Der 320 gehört garantiert auch dazu. Obendrein muss man diese Frequenz dann auch wieder manuell deselektieren, wenn man danach dann evtl. noch einen anderen ILS Anflug fliegen will. Bei evtl. diversions oder nach go arounds mit erhöhtem Stress schnell mal vergessen, deswegen ungern gemacht.

Da kann man jetzt noch weiter auflisten, das ist bei weitem nicht umfassend.

Aber was es klar macht, ist, dass es mehrere Faktoren gibt, die zu einem solchen Fehler führen. Das ist immer der Fall! Es gab und gibt keinen Unfall, bei dem nur ein Faktor alles auslöste, auch wenn es gerne auf den Faktor Mensch am Steuer/Skalpell/Knopf etc. zurückgeführt wird und man gerne "den Schuldigen" haben will. Das ist eine Illusion und nur durch die Medien und deren Sucht nach Schlagzeilen wird das nicht wahrer. Selbst bei GermanWings war das nicht anders, auch wenn es eindeutiger scheint. Die "Fehlerkette" ging bereits vorher los.

Man muss an die Fehlerkette ran, jedes einzelne Glied prüfen und gegebenfalls ändern. Und dann kommt noch die Politik ins Spiel, Geld (mehr Landungen/Zeiteinheit bei geringerer Staffelung bei Sichtanflügen), Wählerstimmen (Lärm? Geht gar nicht, oder?) und da hängt oft alles andere höher als wirkliche Sicherheit. Dekoration nach außen ist weit mehr erwünscht, damit die Allgemeinheit an Taten glaubt.

Und was die beiden Piloten betrifft: Warum sollte man sie jetzt bitte grounden und/oder feuern? Was sie durch diesen Anflug gelernt haben ist so unglaublich "unlehrbar", dass sie beide eine riesige Quelle an Lehren sind. Ich würde mich danach jederzeit mit beiden sofort in einen Flieger setzen. Es war ja nicht grob fahrlässig oder gar noch schlimmer Vorsatz. Wieso dann bestrafen? daraus lernen, das ist es, was - nicht nur - diese Industrie braucht.

Als krasses Gegenbeispiel dazu lässt sich z.B. der ganze Dieselskandal sehen. Hier wurde von höchster Stelle mit voller Intention betrogen und geschummelt. Von solchen Fehlern muss die Industrie lernen, sehr wohl, aber die Indivuduen, die das zu verantworten haben, die müssen bestraft werden, gegroundet werden, schlichtweg ins Gefängnis, weil Vorsatz.

Aber trotzdem kommt immer wieder der Reflex, die kleinen Rädchen zu bestrafen und die großen in Ruhe zu lassen. Same shit, different times.

@Gaidi

Ganz starker Kommentar!!!

@Gaidi,

wofür gibt es wohl die Lotsen?
An sich hätte der Lotse doch früh merken müssen, dass beim Flug etwas nicht stimmt.
Hat er bei jedem Funkkontakt auch auf das Radar geschaut und überptüft, wo sein Schützling wohl ist? Im Flieger sass kein Anfänger, der zum ersten Male eine grossen Flugplatz und die Landefreigabe vergessen hat. (Die Praxis der Landefreigabe ist auch ein m. E. fragwürdige Angelegenheit.)
Das soll die Piloten nicht entlasten: Bei bester Sicht sehe sie nicht die auffällige Anflugbefeuerung und die PAPI und fragen nicht nach? Kurz vor der Landung sieht man etwas auf der "Landebahn" und lässt sich vom Turm bestätigen, dass man nichts sieht????

@fbwlaie
Laut Aviation Herald:
About 7 minutes prior to the occcurrence all ATC positions at SFO (local control, local control assist, flight data and clearance delivery) were combined at the local control, at the time of the occurrence one controller was in the tower cab (normal staffing for midnight shift is two controllers).

Damit ist anzunehmen, dass die Arbeitsbelastung hoch war und er nicht den Flugweg verfolgen konnte.

Pilotenfehler bei Seite aber man sieht wieder mal deutlich dass wenn ein Glied in der Kette fehlt und schleichen sich solche Fehler ein ist die Katastrofe beinahe sichere Sache.
Auch damals in Zürich genügte eine Lücke ............

@laerbich,

entschuldet das aber die Nachlässigkeit?
Angeblich hat das Radarsystem auch versagt. Es gibt Systeme, die warnen, falls ein im Landeanflug befindlicher Flieger sich nicht einer Landebahn nähert.

Das soll die Piloten nicht entlasten: Bei bester Sicht sehe sie nicht die auffällige Anflugbefeuerung und die PAPI und fragen nicht nach? Kurz vor der Landung sieht man etwas auf der "Landebahn" und lässt sich vom Turm bestätigen, dass man nichts sieht????

Das genau bleibt auch für mich als Fluglaie einer der ungeklärten Knackpunkte. Bei dem furchtbaren Unglück auf Teneriffa hat man damals doch als Ursache schlechte Sprachkenntnisse und ungenaues Procedere bei der Start/Landebahnfreigabe festgestellt. Es wurden dann wohl genauere Abläufe/Sprachregelungen festgelegt. Die scheinen hier (wenn auch auf anderem Gebiet) aber versagt zu haben.

Wäre es zum Schlimmsten gekommen (und das wäre bei Nebel wohl passiert) ist es für die Opfer ziemlich egal ob auf dem Grabstein steht: Der Pilot ist Schuld, der Lotse ist Schuld, das Wetter ist Schuld oder die Landebahnbefeurung bzw. das Radar haben versagt. Da gibt es anscheinend noch Verbesserungsbedarf im Funkverkehr.

@fbwlaie
Wo ist die Nachlässigkeit? Wenn der Controller keine Kapazität frei hat, weil er eigentlich einen Partner haben sollte, ist das keine Nachlässigkeit sondern eine Fehlplanung.

Ich verstehe nicht, warum hier dem Lotsen die Schuld für den fehlerhaften Anflug in die Schuhe geschoben werden soll. Klar, man kann immer etwas aufmerksamer sein... Aber das der Lotse um Mitternacht und unter hoher Belastung den Air Canada-Piloten einen Sichtanflug zutraut und sich um seine anderen Aufgaben kümmert ist für mich absolut nachvollziehbar.

Wenn überhaupt sollte man fragen, warum zwischen dem Funkspruch des United-Piloten und der Anweisung zum Go Around 9 Sekunden liegen.

@laerbich,

falls der Lotse ohne Radarunterstützng arbeitet...
Dann guck dieser aus dem Fenster auf die Piste und weiss nicht, dass der Pilot den Bereich um die Schwelle viel besser sehen sollte.
Natürlich weiss jeder, dass wenn zwei Lotsen den Verkehr steuern sollen, oft nur einer wirklich arbeitet, weil der andere z. B. ganz legal etwas isst, ein Päuschen macht...
Nachlässig heisst für mich, er hat nicht aufgepasst, er hätte es besser machen können. Daraus leitet ich zunächst mal keine Schuld ab.
Falls der Lotse mit dem Anflug wirklich beschäftigt war, dann sind 9 Sekunden viel. Falls er sich aber sofort anderweitig beschäftigt hatte, wäre die 9 Sekunden u. U. angemessen.


Dieser Beitrag wurde am 04.08.2017 16:16 Uhr bearbeitet.